الدكتور حسام محمد عاصي

مدير عيادة " كلالايت " المركزيه

في مدينة كفر قاسم

ان الصيام يشكّل فرصة لتمكين المرء من تطوير الانضباط النفسي وممارسة الإرادة الذاتيّة، وكذلك في اختيار نمط حياة صحّيّ والتخلّي عن العادات الغذائيّة السيّئة.

فمن أجل الانتفاع من الفوائد الصحيّة للصيام ,وتجنّب أيّ أبعاد صحيّة سلبية، من المهمّ تخطيط الوجبات الغذائيّة بحكمة.

فخلال ساعات الصيام يمر الجسم بتغيّرات رئيسيّة ناتجة عن الامتناع عن الطعام والشراب، من أهمّها: زيادة إنتاج السكر من خلايا الكبد عن طريق تكسّر الجلايكوجين المخزن فى الكبد، ارتفاع تركيز عصارة المرارة أثناء الصيام استعدادًا للوجبة القادمة، وقف إنتاج عصائر الهضم في الأمعاء الدقيقة بينما تستمر الأمعاء الدقيقة في الانقباض بشكل منتظم كل أربع ساعات، وقف إنتاج هرمون الأنسولين من البنكرياس، وهو هرمون يساعد في إدخال سكّر الدم إلى خلايا الجسم. وفي المقابل ينتج البنكرياس هرمونات أخرى تتسبّب في إطلاق مخزون السكر من العضلات والكبد إلى مجرى الدم.

ان ما يحدث في الأيام الأولى من الصيام استجابة طبيعية للجوع، فالإحساس بالجوع تعبر عنه المعدة ببعض التقلصات.... أنها تدعوا صاحبها إلى ان يتذكر موعد الطعام، وعندما تلح المعدة وتلح بدون استجابة، يضعف هذا الانقباض ويتلاشى بعد أيام قليلة.....فقد تعودت المعدة على المواعيد الجديدة للأكل .

سبحان الله الذي جعل داخلنا ساعة زمنية بيولوجية غاية في الدقة، هذه الساعة المضبوطة تحدد مواعيد النوم والنشاط وتحدد موعد الطعام والهضم، واستجابة المعدة بالانقباض والشعور بالجوع هي إحدى هذه الأوجه لهذه الساعة العجيبة، تبارك الله احسن الخالقين.

ولهذا فإننا نجد ان الصائم الذي يصوم كل يوم، ويتسحر كل يوم.. يكون عليه يوم الصيام اسهل وأخف من الشخص الآخر الذي يصوم بتقطع كأن يصوم يوماً ويفطر يوماً ويتسحر يوماً ولا يتسحر يوماً .

كما ان في تأخير السحور كما تنصح به السنة النبوية الشريفة ، تمكن الصائم من محاربة الجوع الذي يشعر به في الأيام الأولى من الصيام، وبعد ذلك تتعود المعدة على النظام الغذائي الجديد خلال أيام قليلة ويصبح الشعور بالجوع طفيفا.

ويفضل ان تحتوي وجبة السحور على سكريات بطيئة الهضم مثل الخبز :ويفضل الخبز الذي يحتوي على نخالة القمح حيث أن هضمه يستغرق وقتا أطول ويساهم في الشعور بالشبع .

وايضاً نوع واحد من البروتين مثل بيضة او جبنة او حمص و زيت زيتون او طحينة او افوكادو

،الخضروات لاحتوائها على الالياف التي تعطي شعور بالشبع وتساعد على عملية الهضم وتمنع الامساك . ونوع او نوعان من الفاكهة، وكاس حليب او لبن و الماء

مما وينصح به في ساعات الافطار تجنّب شرب العصير والمشروبات الغازية واستبدلها بالماء.والاهم هو توزيع شرب ستة إلى ثمانية أكواب من الماء بين ساعات الإفطار والسحور، من أجل توفير احتياجات الجسم من الماء وتعويض السوائل التي يفقدها الجسم أثناء ساعات الصيام ، وحتى نتجنب أعراض الجفاف وهي العطش، جفاف الجلد، فقدان الشهية، جفاف الحلق، البول ذو اللون الغامق، والتعب.

وجد الباحثون ان المرحلة الاولى للإفطار يجب أن تكون بمثابة منبه بسيط للجهاز الهضمي , ويفضل أن تحتوي على مصدر سكري سريع الهضم مثل التمر او نوع اخر من الفواكه

او شوربة خضار تحتوي على القليل من النشويات مثل البطاطا او المعكرونة والشعيرية، وذلك لاعادة نسبة السكر في الدم . ومن الجدير بالذكر ان اهمية هذه الوجبة تكمن في انها تزيل الشعور بالجوع او النهم او الشهية , وتمكن الصائم من التحكم بالكميات التي سيتناولها في المرحلة الثانية للإفطار .

يجب أن يتجنب الصائم شرب المياه كثيرا وخصوصاً عند الافطار ، لأنها خطأ كبير، لأنها تؤدى إلى عدم قدرته على الإفطار جيدا وقد يعرضه ذلك إلى حالة من عسر الهضم وذلك لأن المياه تخفض من درجة حامض الهيدركلوريك الضروري للهضم .

ويرى الباحثون ان انكباب الصائم على تناول وجبة الافطار على مرحلة واحدة حتى الشعور بالتخمة هو عبارة عن نوع من الممارسات المغلوطة للصيام التي تتنافى مع المبادئ الغذائية الصحيحة، ويمكن أن تؤدي هذه الممارسات المغلوطة الى اضرار صحية :منها ارتفاع نسبة مركب الدهنيات الثلاثية في الدمtriglycerids , وحدوث تلبك معوي ومعدي وعسر في الهضم وتدهور عام في الصحة والكسل والخمول.

وبهذا فان عدم تقسيم الافطار على مرحلتين ـ يمكن ان يحول الفوائد الصحية الى اثار سلبية على الصحة.

ومن المعلوم ايضاً ان الجسم يحتاج إلى ما معدّله ثلاث حصص يوميّة من الفواكه. وتعرّف الحصّة الواحدة بحبّة تمر متوسّطة الحجم، أو حبتين من التين، أو بكوب وربع الكوب من مكعّبات البطيخ، أو نصف كوب من مكعبات المانجا، أو 17 حبّة من العنب، أو خوخة، أو تفاحة، أو أجاصة، أو نصف موزة.

كما ان استهلاك الأغذية الغنيّة بالألياف الغذائيّة منها الحبوب الكاملة مثل الشعير، الجريشة، البرغل، الفريكة، الأرزّ البنيّ، الخبز المصنوع من حبوب كاملة، والشوفان الغنيّ بالألياف الغذائية التي بفضلها يتمّ هضم النشويّات ببطء، تسهّل عمليّة الهضم وتوفر سكرًا في الدم لفترة طويلة نسبيًّا. أمّا الحبوب المقشورة، مثل الأرزّ الأبيض والخبز الأبيض، فهي خالية من الألياف الغذائيّة، وتتسبّب بارتفاع مفاجئ للسكر في الدم سرعان ما ينفذ. ومن هذا المنطلق، فإنّ استهلاك الحبوب الكاملة في وجبات الإفطار والسحور مرتبط بالشبع لفترة أطول وبمستوى أعلى من الطاقة والنشاط. بالإضافة إلى الحبوب الكاملة، من المهمّ أيضًا التركيز على البقوليّات مثل العدس، الفول، الحمص، والفاصوليا الناشفة، التي هي أيضًا غنيّة بالألياف الغذائيّة والبروتين والكربوهيدرات، وتساعد على منح الشعور بالشبع والنشاط.

اما الحلويات فتحتوي على كمية كبيرة من الدهون التي تسبّب عسر الهضم وتصلّب الشرايين، إضافةً إلى مستوى عالٍ من السعرات الحرارية التي تساهم في الإصابة بالسمنة. يُنصح باستبدال الحلويات بالفواكه وبأطباق تحتوي على كميّة قليلة من الدهون، مثل السحلب أو المهلبيّة أو القطايف المشويّة المحشوّة بأجبان 5% دسم أو بالجوز

عند الإصابة بالتخمة الناتجة عن استهلاك وجبة رمضانية كبيرة، يوفر الزنجبيل بديلاً صحيا للمشروبات الغازية لعلاج سوء الهضم والغثيان والانتفاخات بسبب احتوائه على مركبات Gingerols التي تزيد من حركة الأمعاء وتقضي على الجراثيم الضارة في الجهاز الهضمي. يمكن الاستفادة من فوائد الزنجبيل العلاجية عن طريق إضافة الزنجبيل المجفف مع التوابل المختلفة، كما وتتوفر إمكانية استهلاكه كشراب ساخن عن طريق غلي ملعقة كبيرة من جذور الزنجبيل مع قطع من الليمون بإضافة ملعقة صغيرة من العسل.

هناك ايضاً مرضى السكري الذين يصومون في هذا الشهر الفضيل: .

يقدر عدد المسلمين حول العالم ب1.57 بليون مسلم ,يشكلون حوالي 23% من سكان العالم .نسبة المصابين بمرض السكري عالميا 6.6% في المجموعة العمرية 20-79 سنة

وتبين أن 43% من مرضى السكري من النوع الأول، و 79 % من مرضى السكري من النوع الثاني يصومون شهر رمضان المبارك، أي أن هناك 50 مليون مسلم مصابون بالسكري يصومون شهر رمضان سنوياً.

فمريض السكري الذي ينوي الصيام عليه استشاره الطاقم المعالج لتقييم وضعه الصحي, شرح اﻟﻤﺨاطر التي قد يتعرض لها وكيفية تفاديها , إضافة إلى تقبل إرشادات الطاقم المعالج بالنسبة لنظام التغذية,ممارسة الرياضية, مراقبة سكر الدم, وتوقيت واختيار الأدوية المناسبة وكميتها وأنواع الأنسولين الأكثر أمنا والتي أثبتت الأبحاث أمانها خلال شهر رمضان.

ما الذي يحدث في الجسم خلال الصوم؟

بعد صوم متواصل على مدار ساعات ألليل يكون معدل استعمال الجسم السليم للسكر ما يقارب 7 جرامات للساعة .

ويقدر مخزون الكبد من الجليكوجن (70-80 جرامات) يكفي لتزويد المخ والانسجه بالأطراف ما يقارب 12 ساعة .هذه العمليه لدى الاشخاص الذين لا يعانون من السكري منظمه من قبل الانسولين والهرمونات المضادة للحفاظ على مستوى فسيولوجي من السكر في الدم.اما عند مرضى السكري فنظام السيطرة هذا مختل.

لهذا فإن مرضى السكري من النوع الاول (الذين يعانون من نقص تام في الانسولين) إن الصوم المطول و انعدام مستويات الانسولين المناسبة, يؤدي الى تفكيك مفرط للجلايكوجين ,ازدياد وتيرة بناء الجلوكوز من جديد والكيتون , وبتالي يؤدي الى ارتفاع حاد في مستويات السكر(هيبرجليكيميه) ،وفي زيادة حموضة الدم بسبب الكيتون .

اما مرضى السكري من النوع الثاني من الممكن ان يظهر وضع مشابه ولكن بغياب الكيتون ,حده هذا الوضع متعلقة بشكل مباشر بدرجة المقاومة للأنسولين.

من الاخطار الرئيسيه المصاحبة للصوم لدى مرضى السكري تتلخص في ارتفاع حاد بمستويات السكري – هيبرجليكيميه، او انخفاض حاد بمستويات السكري – هيبوجليكيميه ،احمضاض الدم الكيتوني لدى مرضى السكري .الاصابة بالجفاف والتجلطات الدمويه،و قد ينتج الجفاف بسبب الامتناع عن تناول السوائل ,التعرق الشديد في الجو الحار والمشبع بالرطوبة ,القيام بمجهود جسماني كبير وكذلك مستويات السكر العالية التي تؤدي بدورها الى ادرار البول بشكل مفرط .

كذلك من الممكن ان تظهر حالات انخفاض ضغط الدم الوضعي لدى مرضى السكري المصابين بأضرار عصبيه .وبالذات ان كان المريض واقفا فهذه الحاله قد تؤدي الى فقدان الوعي او فقدان التوازن فالسقوط وكسر العظام .

ان لدى مرضى السكري بشكل عام هنالك حالة من التخثر الدموي المفرط (يميلون الى التخثر الزائد), انخفاض مستوي السوائل في الاْوعيه الدمويه والجفاف الناتج عن الصوم يزيدان من لزوجة الدم مما يزيد الامر سوء وبالتالي الى ارتفاع خطورة التجلطات الدمويه بما فيها الجلطات الدماغية . هناك دراسات من السعوديه اظهرت ارتفاع في حالات التجلطات الاورده الشبكية في العينيين .

درجة خطورة الصوم على مريض السكري:

إن مريض السكري الذي يعاني من الأعراض أو الأمراض الآتية يشكل الصوم عليه خطورة عاليه جدا:

*انخفاض حاد جدا بنسبه السكر خلال 3 اشهر قبل رمضان.

* من لديه ميل لانخفاض حاد في سكري الدم. *من يعاني من انخفاض لا شعوري حاد بنسبه السكر

*من يعاني من عدم اتزان السكري- مستوى السكر في الدم اكثر من 250 ملغم ,السكر التراكمي HbA1C أكبر من %9

*من عاني من حموضية الدم خلال 3 اشهر قبل بدئ رمضان( من يعاني من السكري من النوع الأول) .

*من يعاني من أمراض حادة مرافقه للسكري

*من يعمل عملا شاقا"

* المرأة الحامل.

* من يعالج بالدياليزا.

ان مجموعة مرضى السكري من النوع الثاني ( او ما يسمى سكري البالغين ) يمكنها التعامل مع الصوم بالشكل التالي :

1. لدى مجموعة المرضى المعالجين بالحمية فقط خطورة الصوم منخفضة نسبيا ولكن ما زال هناك خطر قائم وهو ارتفاع مستويات السكر ما بعد وجبة الافطار والسحور .وبناء عليه من المفضل تقسيم مجموع اجمالي السعرات الحرارية على 2-3 وجبات صغيره على مدار ساعات الافطار قد تقلل من هذا الخطر

2. مجموعه المرضى متلقي حبوب علاج السكري: بشكل عام مجموعة العقاقير التي تعمل على رفع حساسية وتجاوب الجسم للانسلوين مصحوبة بأقل نوبات انخفاض في مستويات السكر بالمقارنة مع مجموعه العقاقير التي تعمل على زيادة افراز الانسولين من البنكرياس

(Glucophage (Metformin (متفورمين ) من الادويه التي ترفع حساسية وتجاوب الجسم للانسولين : مع هذا الدواء فإن نوبات هبوط السكر قليله جداً،ولكن يجب تغير موعد الجرعة فيأخذ ثلثي اجمالي الجرعة ما بعد الافطار والثلث الباقي مع وجبه السحور

•العقاقير محفزة الافراز الانسولين طويلة المدى : سولفنيل اوريا (جلوبين اماريل ) لقد اقترح عدم استعمال هذه العقاقير خلال فترة الصوم لكونها مصحوبة بخطورة عاليه للاصابه بنوبات هبوط السكري , ويجب استعمالها بحذر شديد والتطرق لكل حاله على حدا .

•مجموعه العقاقير محفزة الافراز الانسولين قصيرة المدى: (نوفونورم)تعد عمليه لان مدة تأثيرها قصيرة . تأخذ ما قبل وجبتي الافطار والسحور وعادة تكون مصحوبة بأقل نسبة من نوبات هبوط السكري بالمقارنة مع المجموعه السابقه

الانسولين Insulin : المهم تقديم والحفاظ على مستوى اساسي من الانسولين لمنع ظهور ارتفاعات السكر.والطريقه الاكثر ملائمةً هي استعمال الانسولين المتوسط وطويل المدى( ليفمير/لنتوس) من ناحية التأثير بالاْضافه الى جرعات من الانسولين قصير ألمدى(نوفورابد/ابيدرا) ،والجمع بين النوعين ضروري بالذات في وجبة الافطار .

يُعطى الانسولين قصير المدى.: على الافطار جرعة كاملة اما السحور فعطى نصف الوجبة الاولى.

العلاج بالاينكريتين –من مجموعة

dipeptidyl peptidase 4Inhibitors: Dpp4 منها الجانويت ، جانوفيا januet, januvia ويوكرياس •تعد من العقاقير الاكثر تقبلا للعلاج خلال شهر رمضان لان استعمالها يعطي الشعور بالشبع وكذلك ليس مصحوب عادة بانخفاض حاد في السكري.

مجموعة •Glucagon-like peptide-1)GLP1)

منها دواء ( Victoza® (liraglutide) بشكل عام تعطى مره في اليوم بدون صله للوجبات , اكثر نجاعه بالسيطرة على مستويات السكر خلال الصوم.ولكن يجب ملائمة الجرعة على مدار 2-4 اسابيع قبل شهر رمضان , ومن الممكن ان يصحبها شعور بالغثيان الذي يختفي عادةً بعد اسبوع الى اسبوعين .

متى يجب على مريض السكري وقف الصيام – الافطار؟

•في حال تدني مستوى السكر ما دون ال 60 ملغم٪ يجب على كل المرضى التوقف عن الصوم و كسر الصوم حالا. بالأخص اذا كان المريض يستعمل الانسولين او حبوب سولفنيل اوريا (جلوبين) في ساعات السحور

•في حال ارتفاع مستويات السكري ما فوق ال 300 مغم ٪ يجب ايقاف الصوم بشكل فوري . كذلك يجب الامتناع عن الصيام في ايام المرض.

واخيراً لا بد ان نتطرق الى سؤال مهم : هل ممكن الإقلاع عن التدخين في رمضان ؟

كثير من المدخنين يرون أنّ تركهم الدخان هو من الأمور الصعبة، لأنهم أصبحوا مدمنين عليه ولا يمكن تركه، وهذا الاعتقاد خاطئ تمامًا، ولو كان صحيحًا لكنا رأينا الصائمين من المدخّنين في نهار رمضان مثل المجانين يهلوسون ويصرخون، أو لما استطاعوا أن يمارسوا حياتهم اليومية الاعتيادية.

لكنّ هذا طبعًا لا يحصل أبدًا رغم أنّ فترة الصيام تمتدّ ل -16 ساعه، وهذا دليل على أنّ الإنسان يستطيع التوقف عن التدخين.

إنّ الصائم الذي تمكّن من الامتناع عن التدخين طوال هذه المدّة يمكنه، بلا شك الاستمرار في الامتناع عنه بعد الإفطار، فأضرار التدخين وما يسبّبه من أمراض مختلفة معروفة للجميع وكثر الحديث عنها والتنبيه إليها، وعلى سبيل المثال لا الحصر: أمراض القلب، سرطان الحنجرة والرئة والمثانة، السكتة الدماغية، الضعف الجنسي الذي بيّنت الأبحاث والدراسات الطبية أنّ الرجال المدخنين وخاصة أولئك الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم يكونون مُعرّضين للإصابة به ستًّا وعشرين مرّة أكثر من غير المدخّنين، ومن المعروف أنّ المدخنين هم أكثر عرضة لارتفاع ضغط الدم من غيرهم.

لا بدّ من التذكير هنا بأنّ المريض الذي يدخّن يجب عليه أن يقرّر أوّلا الإقلاع عن التدخين، وبعد ذلك يمكننا نحن معشر الأطبّاء أن نقدّم له يد المساعدة، ففي إمكاننا اليوم إعطاء الأدوية التي تساعد على الإقلاع عن التدخين والتخفيف من أعراض السحب، وكذلك تتوافر اليوم بدائل للنيكوتين.

باختصار شديد، إذا قرّرت الإقلاع عن التدخين توجّه إلى الطبيب المعالج فورًا واجعل من رمضان فرصتك للإقلاع النهائيّ عن التدخين.

رمـــــــــــــضان كــــــــــــــريم تقبل الله منا ومنكم صالح الأعمال

كل عام وانتم بألف خير